为了统一重庆市城乡居民合作医疗保险参保业务经办，根据《重庆市人民政府办公厅关于印发重庆市城镇职工医疗保险市级统筹办法和重庆市城乡居民合作医疗保险市级统筹办法的通知》（渝办发〔2011〕293号）、《关于印发重庆市城乡居民合作医疗保险市级统筹实施办法的通知》（渝人社发〔2012〕127号）要求，特制定本经办规程。

一、参保业务经办规程

第一条 参保范围

（一）户籍在本市且未参加城镇职工医疗保险的城乡居民，包括中小学校、中等职业学校、特殊教育学校在册学生和托幼机构在园幼儿（不含户籍未转的高校参保的大学生）。

（二）在渝高校（含民办高校、科研院所）全日制本、专科生，研究生（统称在渝高校大学生）。

（三）具有本市户籍的新生儿（独立参保）。

第二条 参保登记

（一）申报

1.申报时间

（1）户籍在本市的城乡居民集中参加次年居民医保的申报缴费时间为每年9月1日至12月20日。

（2）在渝高校大学生参保申报缴费时间为每年暑期开学之日起60日内。

（3）具有本市户籍的新生儿办理独立参保申报缴费时间为其出生之日起90日内。

（4）错过上述参保时间的城乡居民可申请中途参保，但最迟申报缴费时间截止到参保年度的9月30日。

2.申报地点

(1)城乡居民以家庭为单位选择同一档次参保，集中参保时到本人户籍所在乡镇（街道）村委会（社区居委会）申报；经当地党委、政府同意，辖区内的中小学校、中等职业学校、特殊教育学校在册学生和托幼机构在园幼儿参保也可到所在学校申报。

（2）在渝高校大学生统一到所在学校申报。

（3）独立参保的新生儿、错过参保缴费时间中途参保人员统一到户籍所在乡镇（街道）社保所申报。

3.提供资料

（1）普通居民新参保人员在申报时需提交以下资料：

①本人居民身份证原件及A4纸复印件。

②居民户口簿原件及A4纸复印件（主页、本人页、增减页）。

③近期1寸免冠登记照1张。

（2）在渝高校组织大学生参保时准备以下资料：

①由学校提供统一登记造册、盖章认可的《学生在册花名册》。

②新参保大学生提供近期1寸免冠登记照1张。

（3）具有本市户籍的新生儿参保时提交以下资料：

居民户口簿原件及A4纸复印件（主页、本人页、增减页）。

（4）城乡居民续保人员提供户口簿或城乡居民合作医疗保险社会保障卡。

（5）符合参保缴费资助的困难居民（大学生）的资助资格由民政、计生、残联等相关部门认定。

（二）申报处理

1.村委会（社区居委会）。及时完成对本村（社区）申请人申报资料的初审，对参保人员、困难居民资助人员进行汇总、造册，编制《重庆市城乡居民合作医疗保险参保花名册》（附件1），将参保人的有关信息录入《重庆市城乡居民养老及医疗保险市级统筹集中软件系统》并进行缴费申报，核对参保缴费人数、个人缴费金额和参保资助金额无误后，将收取的个人缴费存入城乡居民医疗保险基金专户，并将编造的参保名单、资助人员名单、缴款证明等报送所在镇（街）社保所。

2.镇（街）社保所。受理城乡居民的参保登记工作，对本镇（街）参保人员、参保资助人员进行汇总。将错过集中缴费期中途参保人员信息录入《重庆市城乡居民养老及医疗保险市级统筹集中软件系统》并进行缴费申报，将收取的个人缴费存入城乡居民医疗保险基金专户。核对参保缴费人数、个人缴费金额和困难居民资助金额无误后，将缴款证明和经相关单位审核盖章的困难居民参保资助名单等报送所在区县居民医保经办机构。

3.在渝高校医保经办机构。对本校大学生参保进行初审，对参保大学生、参保资助大学生进行汇总，将申报人员信息录入《重庆市城乡居民养老及医疗保险市级统筹集中软件系统》并进行缴费申报，将收取的个人缴费存入城乡居民医疗保险基金专户。核对参保缴费人数、个人缴费金额和参保资助金额无误后，将缴款证明和经相关单位审核盖章的困难大学生参保资助名单等报送所在辖区居民医保经办机构。

4.区县医保经办机构。对区（县）参保人员进行复审，汇总区县参保人员、参保资助情况，核对各乡镇、在渝高校参保人数、缴入财政专户的个人缴费金额，核对之后在《重庆市城乡居民养老及医疗保险市级统筹集中软件系统》中进行缴费确认。

第三条 参保缴费

（一）缴费标准

1.城乡居民、大学生参保个人缴费标准分为一档和二档，具体缴费金额按市政府或市政府授权部门批准发布的标准执行。

2.从2013年起，每年度6月底前参加当年居民医保的纳入当年财政补助，凡是从7月1日起参保的需全额缴纳参保费（个人缴费+财政补助）。

3.属于重庆市城乡居民医疗保险参保资助的居民、大学生在集中参保期内参保的，属于全额资助的不需缴纳个人缴费，其他资助对象只需缴纳个人缴费标准扣除资助金额后剩余的部分。

4.村委会（居委会）、镇（街）社保所、在渝高校在收取参保居民（大学生）缴纳的医疗保险费后应开具社会保险费征收专用票据，并按规定缴入城乡居民合作医疗保险基金专户。

（二）缴费方式

1.现金缴费：城乡居民、大学生参保时可以现金缴纳个人缴费部分。

2.银行代扣：居民参保缴费实行银行代扣代缴的，由参保居民、镇（街）、银行三方签订参保缴费代扣代缴协议。各镇（街）向银行提供委托代扣代缴人员名单，银行根据协议进行代扣代缴。

3．集体资助。有条件的村集体对参保人员缴费给予资助的，村集体应提交集体资助人员名单以及村民会议形成的书面决定。村集体在每年12月20日前，将资助村民缴纳的参保费用存入城乡居医疗保险基金专户。      

4.参保资助。由当地民政、计生等有关部门于每年居民医保集中参保前将符合参保资助的居民、大学生名单提供给区县居民医保经办机构、辖区镇（街）、在渝高校，镇（街）、在渝高校根据参保资助名单组织居民、大学生参保。

第四条 待遇核定及管理

（一）集中参保期参保居民由参保所在地社保所审核汇总后，于每年12月25日前报送各区县居民医保经办机构负责核定，区县经办机构核对参保缴费人数、个人缴费金额和参保资助金额无误后，在业务系统中进行收款确认，参保居民从次年的1月1日至12月31日享受居民医保待遇。

（二）在渝高校将参保大学生信息审核汇总后，于每年大学生集中参保期结束后5日前报送所在辖区居民医保经办机构，区县居民医保经办机构核对参保缴费人数、个人缴费金额和资助金额无误后，在业务系统中进行收款确认，参保大学生从缴费当年的9月1日至次年8月31日享受待遇。

（三）错过参保缴费期的城乡居民由参保所在地社保所汇总后，于每月25日前报送各区县居民医保经办机构核定，区县医保经办机构核对参保缴费人数、个人缴费、资助金额无误后，在业务系统中进行收款确认。新生儿出生后3个月内参保，从出生之日起享受医保待遇；错过集中参保缴费期的城乡居民从其完清费用之日起满90日后享受居民医疗保险待遇至当年12月31日。

第五条 信息变更与维护

（一）基本信息变更维护

参保人员修改“姓名”、“出生时间”、“居民身份证号码”、“居住地地址”等信息的，应及时到参保地社保所申报，持本人身份证、社保卡，填写《重庆市城乡居民医疗保险参保人员信息变更申请表》（附件2）并提交有关部门出具的证明材料，社保所对参保人提交资料审核无误后予以修改维护。

（二）关系转移

城乡居民（大学生）发生参保地变化、转学、婚嫁、外迁、长期在非户籍地居住等情形的，需要办理关系转移的，向所在镇街社保所、所在学校提交户口迁移、转学等相关证明材料，社保所（在渝高校）初审后报区县居民医保经办机构复审，区县居民医保经办机构审核通过后办理关系转移。办理关系转移时，首先由转入地居民医保经办机构审核资料后在居民医保参保业务系统中办理关系转入；然后由转出地居民医保经办机构对转入地居民医保经办机构提交的关系转出申请进行审核，在居民医保参保业务系统中办理关系转出。

（三）关系终止

参保人员在参保期间发生出国定居、参军、退学和死亡等情况的，应终止医疗保险关系。社保所（在渝高校）对关系终止人员的死亡证明、出国定居证明等相关资料进行初审并报区县居民医保经办机构复审，区县居民医保经办机构审核后办理终止参保。

第六条 档案管理

区县居民医保经办机构、社保所和在渝高校应将参保筹资过程中形成的申报缴费、基本信息维护、关系转移和终止等业务资料进行汇总整理，按照档案管理的相关规定对业务档案进行妥善保管，存档备查。

二、费用审核管理操作规程

第一条 市社保局按照有关规定，负责全市城乡居民合作医疗保险（以下简称居民医保）费用审核综合管理和业务指导工作，具体负责我市参保人员在医大附属定点服务机构发生的医疗费用的审核;区县医保经办机构按照有关规定，负责其协议我市参保人员在定点服务机构发生的医疗费用的审核；负责异地就医手工结算医疗费用的审核；负责协议定点服务机构的相关工作指导。

第二条  居民医保审核严格按照《重庆市人民政府办公厅关于印发重庆市城镇职工医疗保险市级统筹办法和重庆市城乡居民合作医疗保险市级统筹办法的通知》（渝办发〔2011〕293号）和《重庆市医疗保险定点医疗机构服务协议》等相关文件执行。

第三条 审核内容包括参保人在联网结算的定点服务机构发生的医疗费用；手工结算费用（包括定点医疗机构计算机网络故障时发生的未进行网络结算的医疗费用，参保人异地就医需手工报销的医疗费用）。

第四条 对联网结算和手工结算的费用审核时应严格按以下规定执行。

1．严格执行各项政策及相关规定，审核医疗费用的真实性和合理性。

2．依据《诊疗护理操作常规》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床使用管理规范》等有关规定，严格进行费用审核。

3．全年对协议定点服务机构审核率应达到100%。

4．费用审核部门在审核中，发现存在可疑或不能确定是否违规的，应要求定点服务机构提交相应病历进行审核。

第五条 审核流程

1、初审：费用审核经办人员每月对医疗机构发生的医疗费用进行审核，审核中发现违反政策规定明确的，直接进行扣款处理，将违规涉及医疗费用发生额进行扣取。

2、复审：

（1）科室或经办机构负责人对初审结果进行复审，对初审结果无异议的，给予“通过”处理，对初审结果存在异议的，给予修正处理，同时系统将复审扣款意见自动反馈相应定点服务机构。

（2）定点服务机构复审结果申诉：

服务机构在收到复审扣款处理后，10日内对扣款进行认定，无异议的，对扣款结果给予“确认”处理，有异议的，对扣款结果给予“申诉”处理。如在10日内对扣款结果未进行申诉的，将视为医疗机构认同扣款处理意见。

3、申诉处理

每月前5个工作日定为集中申诉期（与报表时间相同）。定点服务机构应在规定的申诉期内，针对性地提交网络扣款申诉的书面申诉材料，复审人根据书面申诉材料，确定扣款还是取消扣款。

4.提请调查

医保经办机构费用审核部门在费用审核中，发现定点服务机构存在费用异常、涉嫌违反医保有关政策、扣除违约金等行为，或参保人员异地就医手工报销费用存在违规报销情形的，提交服务监督部门调查处理。对经调查不予支付的费用，由负责调查部门予以扣除。

提请检查方式：

（1）网络提交。按照系统操作权限，由费用审核部门在系统网络中提交服务监督部门。

（2）书面移送。医保经办机构费用审核部门在审核中，需填写《重庆市城乡居民医疗保险定点服务机构涉嫌违规核查移送书》（附件3），并报经分管领导签字同意后提请服务监督部门调查处理的情况如下：

（1）具体定点服务机构存在违规行为，涉嫌违约金处理的。

（2）具体定点服务机构存在违规行为，造成恶劣社会影响的。

（3）具体参保人员异地就医费用违规进行医保报销的。

（4）其他需要提请监督检查的。

第六条 重大事件及时呈报

定点服务机构出现以下情况、且造成较大社会影响的，各区医保经办机构应发现后严格按照规定进行处理的同时，及时书面将有关情况报市社保局医保中心服务监督部门。

（1）严重违反医疗行政部门或物价部门的相关规定金额特别巨大、性质特别恶劣的。

（2）发生重大医疗纠纷和医疗事故社会影响恶劣的。

（3）当月累计违规金额一级及以下医疗机构达10万元以上，二级医疗机构达30万元以上，三级医疗机构达50万元以上的。

（4）存在其他性质恶劣，危害性较大的违规情况。

第七条 区县医保经办机构应加强手工结算费用的审核。

1. 医保经办机构对所有异地就医手工结算费用必须进行审核。

2. 对由指定定点医疗机构审核异地就医手工结算费用的，对指定定点医疗机构上报的异地就医手工结算费用，原则上不得少于总数的30%，重点审核单人单次结算费用超过5000元的，或单人年度结算费用超过30000元的。

第八条 存档工作

医保经办机构应做好各种相关资料的存档工作。

三、特殊疾病管理操作规程

第一条  市社保局负责对特殊疾病综合管理和指导监督等工作。各区县医疗保险经办机构负责辖区内的参保人员特殊疾病管理工作，做好特殊疾病具体经办业务，及时向市社保局反馈有关情况。

第二条  市级统筹后纳入我市城乡居民特殊疾病管理的病种，严格按照《重庆市人力资源和社会保障局关于印发重庆市城乡居民合作医疗保险特殊疾病管理暂行办法的通知》（渝人社办发〔2012〕102号）、《印发关于将大学生纳入城乡居民合作医疗保险的实施意见的通知》（渝人社发〔2009〕185号）执行。

对各区县在参加市级统筹前，已办理完特殊疾病资格认可手续，但不属于市级统筹后我市特殊疾病管理的病种的人员，按照锁人头、锁病种、锁标准的原则，继续执行原特殊疾病待遇。

对各区县在参加市级统筹前，已办理完市级统筹后相同特殊疾病病种资格认可手续，市级统筹前待遇高于市级统筹后的，在不降低参保人员待遇标准的原则下，继续执行原特殊疾病待遇。新申办特病的人员执行市级统筹后待遇。

老特病人员变更参保区县的,其老特病待遇不再享受。

已办理《特殊疾病卡》的参保人员，原卡仍可继续使用。纳入市级统筹后特殊疾病管理严格按照市级管理办法执行。

第三条  特殊疾病检查诊断医疗机构资格确定

按照《重庆市人力资源和社会保障局关于印发重庆市城乡居民合作医疗保险特殊疾病管理暂行办法的通知》（渝人社办发〔2012〕102号）规定，特殊疾病诊断医疗机构的确定由区县人力社保行政部门征求同级卫生行政部门意见后，在具有资格的医疗保险定点机构中确定，并由医疗保险经办机构与其签订协议进行管理。区县医疗保险经办机构将诊断医疗机构报市人力社保部门备案。

经区县卫生行政主管部门批复确定的结核病、精神病专科医疗机构，可以确定为结核病、精神病诊断定点医疗机构。

诊断医疗机构应严格执行《重庆市医疗保险定点医疗机构服务协议》和《重庆市医疗保险特殊疾病诊断服务协议》（由重庆市社会保险局另行制定）。

特殊疾病诊断医疗结构的确定流程为：

（一）资格条件

申请诊断医疗机构需满足以下要求：

1.具有特殊疾病（含并发症）检查所需的相关硬件设施。

2.具有其申请诊断特病病种的诊断专家。诊断专家应具有相应诊断资质的副主任职称以上医师（高血压、糖尿病、结核病、精神性疾病可由具有相应诊断资质的主治医师以上职称人员承担）。

3.其他规定的条件。

（二）受理申请

各区县医保经办机构受理其管辖权内定点医疗机构的特病诊断资格申请。定点医疗机构申请特病诊断资格，应提交以下申请材料：

1.书面申请报告（盖章），内容必须有其申请特病诊断病种、硬件设置情况、特病诊断专家情况、诊断承诺等。

2.特病诊断硬件设置清单。

3.诊断专家名册。

（三）资格审核。区县医保经办机构对申请特病诊断医院的申请材料进行初审。初审合格的，书面报人力社保行政部门决定处理；初审不合格的，将申请材料退还相应定点医疗机构。

（四）签订协议。区县医保经办机构对经人力社保行政部门批复同意的特病诊断医院，自收到书面批复之日起，15个工作日内，与特病诊断医院签订《重庆市医疗保险特殊疾病诊断服务协议》。

（五）对外公布。区县医保经办机构自收到人力社保行政部门批复之日起，做好向参保人公布特病诊断医院名单等相关工作。

（六）特病诊断医疗机构提交特病体检具体方案时应注意的事项：

1.成立特殊疾病诊断工作组（以下简称工作组）具体负责被指定范围的特殊疾病资格审核认定工作，工作组由分管院（中心）领导、医保办负责人、纪检部门负责人和3名以上专家组成。诊断专家应具有相应诊断资质的副主任职称以上医师（高血压、糖尿病、结核病、精神性疾病、唇腭裂可由具有相应诊断资质的主治医师以上职称人员承担）。

2.诊断医疗机构应设有针对特殊疾病申报人员突发危急重症时专用急救小组和急救通道，以随时应对紧急情况。

3.诊断医疗机构应在显著位置上标明特殊疾病检查的流程示意图，并设置检查科室的路标。由诊断医疗机构工作人员按病种分组将病人安排到所申报的专家组进行检查。

4. 诊断医疗机构应配合当地医疗保险经办机构，按照要求做好特病体检有关安排工作。

第四条  特病申报及办理

（一）申报受理。特病申报的受理，由区县受理机构进行实时受理和初审（区县医保经办机构指定特病申报受理机构后，应进行公布，以便于参保人申报）。

（二）特病申报实行参保地管理原则。参保人员申报特殊疾病，需在参保所在地办理。具体申报时，由参保人员本人或其委托人应向参保所在地受理机构提交以下申报资料：

1.《重庆市城乡居民合作医疗保险特殊疾病申报鉴定表》（以下简称申报鉴定表）（附件4）。

2.本人的居民身份证原件、复印件，或社会保障卡原件、复印件。

3.本人近期2张1寸免冠照片。

4.因特殊原因本人不能亲自申报需要委托他人办理时，还应提供被委托人的身份证原件、复印件以及双方签字的委托书。

（三）资料审核。受理机构在收到特病申报资料时应进行逐一初审，初审主要内容是审核申报资料的完整性、一致性和个人参保状态。对初审合格的，由受理机构将其资料进行统一整理成册（附表5）；对初审不合格的，予以当面退还申报人或被委托人，并告知其需要进一步完善的申报资料。

（四）集中体检

医疗保险经办机构每月组织诊断医疗机构和申报人员集中开展检查诊断工作。

注意事项：

（1）体检人员应带上本人的病史资料到指定体检医疗机构进行体检。如体检人员因身体原因不能亲自到指定体检医疗机构进行体检的，须写委托书，双方当事人签字；被委托人须带上本人身份证原件、复印件，持有效委托书、体检人员身份证原件、复印件及病史资料等，到指定诊断医疗机构进行资格审核认定。以下涉及需委托他人申报办理的，均要提供双方的身份证原件及复印件和有效委托书。

（2）指定诊断医疗机构对参加体检的人员应认真核实其身份，按照《重庆市城乡居民医疗保险门诊特殊疾病集中诊断的检查项目》实施相关检查；体检人员如能提供近2年内市内同等级别医疗机构或上一级医疗机构、市外三级公立医疗机构（加盖医疗机构鲜章）的相应检查报告的，诊断医疗机构应互认其诊断结果，不应再要求进行相关项目的检查。

（3）特病体检费用由体检人员自付，医保基金不予报销。

（五）诊断结果

1.特病诊断医疗机构应及时组织专门的专家工作组，严格对照《重庆市城乡居民合作医疗保险特殊疾病诊断准入标准》，作出是否符合申报特病的诊断，形成诊断结论，并将诊断结论填写在《申报鉴定表》上，进行签字盖章。

2. 特病诊断医疗机构应及时做好合格人员检查资料存档和信息录入工作，并将《特病人员体检合格人员汇总表》（见附件6）报区县经办机构。

3.对特病体检不合格的，由特病诊断医疗机构将申报人员相应材料退还申报人。

（六）审批和制作发放特病证。区县医保经办机构对特病诊断合格人员在系统中进行网络维护。制作特病证，发给申报人员。

（七）特病患者特病证遗失的，由本人或被委托人携带身份证原件或社会保障卡原件、1寸照片1张、《重庆市居民医疗保险特殊疾病变更就诊医疗机构（证件遗失补办）登记表》（见附件7），到参保所在地区县经办机构补办。或由被委托人携带身份证及特病患者身份证原件、1寸照片1张、委托书、补办申请书到参保所在地区县医保经办机构补办。

第五条  特殊疾病申报人员有下列特殊情况的，可不参加集中体检，按以下流程办理：

1.申报结核病、精神病病种

申报人将以下资料交医保经办机构指定结核病、精神病病种诊断定点医疗机构：《申报鉴定表》、与申报病种相关的门诊病历原件、住院病历复印件（加盖医院专用鲜章）、检查资料原件（或复印件加盖医院专用鲜章），以及社会保障卡原件、两张一寸免冠相片。

诊断定点医疗机构实时向医保经办机构申报办理。医保经办机构及时审核和办理《特殊疾病证》。

2.申报恶性肿瘤病种

申报人将以下资料交医保经办机构：与申报病种相关的门诊病历原件、住院病历复印件（加盖医院专用鲜章）、检查资料原件（或复印件加盖医院专用鲜章），社会保障卡原件，和市内二级及以上定点医疗机构出具的《申报鉴定表》，由医保经办机构实时审核办理。

3．长期市外异地居住参保人员申报特殊疾病

（1）长期异地居住人员特病就医参照渝人社发[2012] 102号文件第十六条执行。特殊疾病实行门诊定点就医。原则上由患者在市外居住地就近分别选择1所一级当地医保定点医疗机构和1所二级当地医保定点医疗机构，其中重大疾病患者可换1所居住地医保定点三级医疗机构；对患三种以上特殊疾病，还可在居住地增选1所二级以下（含二级）当地医保定点医疗机构作为特病就医定点医院。慢性病市外异地就医的，不能选择市外三级医疗机构为定点就医医院。

（2）长期异地居住参保人员申报特殊疾病的办理，参照市内特病申报办理流程。

第六条  已确定为特殊疾病的参保居民，如新增殊疾病病种应按规定重新申报。

已确定为特殊疾病的参保居民，因欠缴或中断医保缴费而被取消特病资格的，之后接续缴费的，需按规定重新申报办理特病资格。连续参保状态下的特病患者，在变更参保区县后，延续其特病待遇，不再重新申报。

第七条 特病资格复查

1.区县经办机构在确定复查人员、复查时间、指定复查特病诊断医院后，及时通知有关复查人员，开展复查工作。

2.复查合格的，继续享受特病待遇。复查不合格的，由诊断医疗机构将复查情况提交本区县经办机构。区县经办机构根据复查结论及有关资料，对相应复查人员的特病资格在网络信息系统内进行注销。

注意事项：复查产生的医疗费用，全部由医保统筹基金支付。先由指定复查医疗机构先行垫付，复查结束后将复查人员检查发生的与复查特病相关的费用明细，报区县经办机构。经办机构核实后经负责人批准，纳入月结算处理

第八条  特病患者因故要求对特病就诊机构进行变更的，原则上应在自行选择的特病就诊机构就医满1年后，方可向参保所在区县的经办机构提出变更书面申请（已在原特病就诊机构已发生费用的，当月不予变更），并填写《特殊疾病变更就诊医疗机构（证件遗失补办）登记表》，区县经办机构核实情况后签署意见并将变更信息在网络信息系统内做好更新维护。办理新证同时销毁旧证。

第九条 特病审核监督

经办机构应会同有关部门加强对特殊疾病的管理工作，重点做好对特殊疾病资格认定工作的监督检查；区县经办机构应定期或不定期对特病体检合格人员相应资料进行抽查，并填写《重庆市城乡居民合作医疗保险特殊疾病抽查情况汇总表》（见附件8）；对抽查不符合特病诊断标准的，取消参保人员特病资格，参保人员因特病就诊发生的报销费用由诊断医疗机构承担。对诊断机构在特病诊断过程中存在违规行为的按照《重庆市医疗保险特殊疾病诊断服务协议》等有关规定处理。

定点医疗机构应对特病患者的治疗情况建立个人档案，对治愈的要及时报告协议方的经办机构，同时告知患者应及时、主动地到经办机构申请其资格注销。

第十条  区县医疗保险经办机构和特病诊断医疗机构应做好特殊疾病相关资料的存档工作。

第十一条  其他

特殊疾病患者就医时原则上由患者在居住所在地就近分别选择1所二级医院和1所一级医院作为本人特殊疾病门诊定点医疗机构，其中重大疾病患者可换1所市内三级医院；对患有三种以上特殊疾病的，还可增选1所医院为本人特殊疾病门诊定点医疗机构。

对慢性病原则上不到三级医疗机构门诊治疗，确因病情需到三级医院治疗的，可凭本人选定的二级定点医疗机构出具转诊证明到医疗保险经办机构申请变更到1所三级医疗机构进行门诊治疗。

四、费用结算管理操作规程

第一条 市社保局按照有关规定，负责全市城乡居民合作医疗保险（以下简称居民医保）医疗费用结算综合管理和业务指导工作，具体负责全市参保居民在医大附属定点服务机构发生的医疗费用的结算和跨区县就医区县之间费用结算的管理；区县医保经办机构按照有关规定，负责全市参保居民在本区县协议定点服务机构发生的医疗费用的审核和结算。

第二条  居民医保结算严格按照《重庆市人民政府办公厅关于印发重庆市城镇职工医疗保险市级统筹办法和重庆市城乡居民合作医疗保险市级统筹办法的通知》（渝办发〔2011〕293号）、《重庆市人力资源和社会保障局重庆市财政局关于印发重庆市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店医疗费用结算办法（试行）的通知》（渝人社发〔2011〕259号）和重庆市财政局、重庆市人力资源和社会保障局、重庆市地方税务局、中国人民银行重庆营业管理部《关于印发〈重庆市城镇职工基本医疗保险基金管理暂行办法〉的通知》（渝财社〔2011〕376号）、《重庆市城镇职工基本医疗保险基金结算暂行办法》（渝人社发〔2011〕347号），《重庆市城乡居民合作医疗保险基金结算暂行办法》（渝人社发〔2012〕153号）等文件规定执行。

第三条 联网结算流程

（一）结算时间。实行按月结算，即结算时间段为每个自然月的1日00：00：00至当月末23：59：59。

（二）对账。定点服务机构于每月4日前在本服务机构HIS系统提取上月居民医保医疗费用数据，同时将其数据录入到辅助系统中对账，数据吻合的，自动进入结算费用申报表打印，即《重庆市城乡居民医疗保险医疗费用结算申报表》（以下简称结算申报表）（见附件9）；如数据不吻合的，定点服务机构则进行核账处理，核账一致后，自动进入结算费用申报表打印。如核账时间超过了当月的正常结算时间，则将延迟到下月受理该定点服务机构的费用结算。没有结算权限的服务机构务必在上级服务机构申请对帐前按照上述的对帐模式给予对帐处理,对帐成功后其上级服务机构才能结算包括下级服务机构在内的费用。

（三）受理。医保经办机构费用审核部门于每月5日前，受理定点服务机构报送的已对账通过且加盖鲜章的《结算申报表》（一式两份），一份由经办机构留底备案，一份由费用审核部门审核后交还定点服务机构。

（四）汇总。费用审核部门在每月8日前，在网络系统中汇总上月由居民医保基金支付给各定点服务机构的费用。

（五）结算。费用审核部门在每月10日前，结算上月由居民医保基金支付给定点服务机构的费用。医保经办机构费用审核部门将结算报表，递交本单位基金管理部门复核，并报经本单位相关领导审批、签字后，由基金管理部门按规定划拨费用。

（六）市级结算平台

1.市社会保险局每月对全市参保居民跨区县就医通过市级结算平台完成汇总工作，形成各区县跨区结算费用报表，经相关区县网上审核后，打印全市跨区县就医结算表，于每月12日前交市人力社保局审核。

2.经市人力社保局审核后，由其于每月15日前送市财政局审定。

3. 各区县经办机构每月根据市人力社保局、市财政局印发的跨区县就医费用结算通知，并报经本单位相关领导审批、签字后，由基金管理部门按规定划拨费用。

4.对于垫付异地医保费用较大的区县，由各区县提出申请，测算其垫付额度，市社保局初审后，报市人力社保行政部门审核，市财政部门审定后，由市财政专户拨付资金到有关区县财政专户，确保待遇支付。

（七）联网结算报表（结算报表根据结算办法的调整另行制定）。

第四条 手工结算流程（包括市外异地就医费用和其它原因的手工报销）

（一）受理机构：各区县医保经办机构或其指定机构。区县医保经办机构在指定市外异地就医医疗费用手工结算定点医疗机构时，可指定本区县乡镇卫生院和社区卫生服务中心以及其他机构，并向社会进行公布。

（二）办理流程：

1.初审。受理机构经办人员首先应对居民需手工报销的就医备案情况进行核实后，同时核实以下纸质资料：

（1）基础资料：发票原件、费用总清单原件、出院证或疾病诊断证明书、门诊病历原件（仅指特殊疾病）或住院病历复印件（特殊情况无法提供病历复印件，可用出院记录原件代替）。以上资料均需加盖就医医院鲜章。

（2）身份证（户口簿，新生儿出生医学证明）原件、复印件，社保卡原件、复印件（如果是委托办理的，还需被委托人身份证原件、复印件及双方签字的委托书）。

（3）就医医院等级证明。

（4）因外伤住院的，除作常规初审外，还应要求申报居民提供受伤经过承诺书（附件10）。

2.录入及复核。初审合格的，经办人员对申报居民的医疗费用按药品、诊疗、服务设施费用分为100%自付、20%自付、15%、10%自付、100%报销等分别录入居民医保系统；或明细补录入居民医保系统，软件自动计算应由医保基金支付的报销金额。对初审不合格的，应将材料全部退还申报人。如居民有需补充的资料，经办人员应告知还需补充的报销资料。

注意事项：1.对异地就医人员费用手工报销，必须严格执行异地就医住院备案制度。对不符合备案规定的，对其费用按照“起付线提高5%，待遇下降5个百分点”进行报销。2.异地就医时其用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围等，按重庆市医疗保险的规定执行。3.异地门诊（特殊疾病除外）不予报销；特殊疾病市外异地就医的，原则上不能选择市外三级医疗机构为定点就医医院。

3.报销（结算）

（1）医保经办机构受理手工结算时，对复核合格的应由居民医保基金支付的，按照规定告知申报人员，原则上通过参保人社保卡银行账户或其他指定账户进行支付。

（2）指定机构受理异地就医手工结算时，对复审合格的应由居民医保基金支付的，由指定机构先行垫付报销给参保居民，并履行签字手续，次月初按规定报区县医保经办机构，区县经办机构再按规定拨付其垫付费用。

注：指定定点医疗机构每月前5日内，将手工费用结算报表（包含在《结算申报表》中）及有关资料报区县医保经办机构审核。

（四）手工结算审核监督

区县医保经办机构应按规定加强受理机构手工结算费用的审核力度，并加强对受理机构异地就医手工结算信息录入、报销、签字等工作的监管。 

区县医保经办机构应定期或不定期对受理机构存档的手工费用结算资料进行抽查，发现涉嫌违规的，按有关规定处理。

第五条 资料存档

区县医保经办机构及其指定机构应做好相关资料的存档备查工作。

五、异地就医管理经办流程

第一条  区县医保经办机构按照有关规定，负责本区县参保居民异地就医资格的审批工作。

第二条  居民医保结算严格按照《重庆市人力资源和社会保障局重庆市财政局关于印发重庆市城乡居民合作医疗保险市级统筹实施办法的通知》（渝人社发〔2012〕127号）等文件规定执行。

第三条 市外异地就医办理流程

（一）办理对象：包括长期市外居住和临时异地就医。

（二）办理机构：参保地医疗保险经办机构或其指定机构。

（三）备案登记：参保人在市外异地就医，自住院之日起5个工作日内，由本人（或委托他人）通过电话或实地到参保地办理机构进行备案，备案信息主要包括：

1.就医医疗机构名称及医疗机构级别

2.社会保障卡号码或身份证号码

3.有效联系电话

4.需要备案的其他信息

医保经办机构相关人员接到备案后,应及时进行网络信息系统登记备案；指定机构相关人员接到备案后，及时进行网络系统备案信息录入，上传医保经办机构进行审批。

（四）就诊医疗机构：必须是当地医疗保险定点医疗机构（危急重症就诊除外）。

第四条 市内非参保地三级定点医疗机构就医办理流程

（一）办理机构：参保地经办机构或指定机构

（二）办理对象及经办流程

1.参保人员突发疾病临时在市内非参保地三级医疗机构住院的，需参照市外异地就医程序办理外诊登记手续（其中，备案需自住院之日起5个工作日内，出院之前进行备案）。不按规定申报的，其住院起付线提高5%，报销比例下降5个百分点。

2.参保人员长期居住市内非参保地的，可在居住地选择1所三级医疗机构住院就诊，申报办理市内异地就医：

（1）申报：由参保人员向参保地办理机构申报，申报时需提供以下资料：

①《重庆市城乡居民合作医疗保险非参保地长期居住三级医疗机构就医审批表》(附件11)。

②身份证（或户口本）原件、复印件、社保卡原件、复印件。

（2）审核及登记备案：医保经办机构对申报人的申报材料进行审核，审核合格的，及时进行网络登记备案；指定机构相关人员接到对申报人的申报材料进行审核，审核合格的，及时进行网络系统备案信息录入，上传医保经办机构进行审批。

（3）待遇享受：①办理了市内异地三级医疗机构就医登记备案手续的，在其连续参保的前提下，其市内异地就医登记备案长期有效，参保人员可在居住地选定的三级医疗机构正常就医结算。②未办理市内异地就医登记备案手续并在其医疗机构发生了医疗费用的，其住院起付线提高5%，报销比例下降5个百分点。

第五条 住院期间外诊检查的处理

参保人在住院期间，因该医疗机构设施、设备或病情需要等原因，需要在具备相关设备条件的其他定点医疗机构进行检查的，应向所在医疗机构医保部门提出申请，同意后到相关医疗机构进行检查。对于外诊检查发生的费用，参保人全额垫付检查费用后，回本次住院医疗机构报销，其外出检查所发生的医疗费用按其检查医疗机构等级标准予以记账和报销。检查报告留存于本次住院的病历档案中存档。

第六条 市内转诊、转院的处理

严格执行首诊负责制和双向转诊、转院制度。定点医疗机构因技术、设备等条件限制或病情需要，需对病人转诊、转院的，由定点医疗机构自行确定，并填写《重庆市城乡居民医疗保险定点医疗机构转院通知书》（附件12）。转往上级医疗保险定点医疗机构的，参保人员应补足起付标准差额，其本次住院过程中一年内按医疗机构最高等级标准只缴纳1次起付线。参保人须于转出后72小时内到转入医院办理住院手续，并在转入医院作系统“转入住院”登记，如超过72小时办理入院的，须按本次住院医疗级别再次计算其住院起付线。

第七条 特病异地就医，按本规程及特病有关规定执行。

第八条 区县医保经办机构及其指定机构要严格按照有关规定，做好相关资料的存档备查工作。

 

附件：1. 重庆市城乡居民合作医疗保险参保花名册

      2. 重庆市城乡居民合作医疗保险参保人员信息变更申请表

      3. 重庆市城乡居民合作医疗保险定点服务机构涉嫌违规核查移送书

4. 重庆市城乡居民合作医疗保险特殊疾病申报鉴定表

5. 重庆市城乡居民合作医疗保险区（县）特病人员体检申报人员汇总表

6. 重庆市城乡居民合作医疗保险区（县）特病人员体检合格人员汇总表

7. 重庆市城乡居民合作医疗保险特殊疾病变更就诊医疗机构（证件遗失补办）登记表

8. 重庆市城乡居民合作医疗保险区（县）特殊疾病抽查情况汇总表

9. 重庆市城乡居民合作医疗保险费用结算申请表

10.重庆市城乡居民合作医疗保险外伤病人受伤原因承诺书

11.重庆市城乡居民合作医疗保险市内非参保地长期居住三级医疗机构就医申报审批表

12.重庆市城乡居民合作医疗保险定点医疗机构转院通知书